SINDROME DE CONTRACCIÓN CAPSULAR POSTERIOR DESPUES DE CIRUGIA DE CATARATA
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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2002; 13: 21-25
Complicacion de la capsulorrexis circular continua tras una cirugía de catarata. Está claramente demostrado que la capsu-
lorrexis circular continua (CCC) es la técnica ideal para el abordaje de la cápsula anterior del cristalino en la cirugía de la catarata
con implantación de lente intraocular (LIO).
El síndrome de contracción capsular (SCC) se describe como una reducción exagerada del diámetro de la capsulorrexis y del saco capsular tras la extracción extracapsular del cristalino sin complicaciones. Estos cambios conducen a la opacidad y plegamiento de la cápsula anterior residual con descenso del lente intraocular (LIO) al polo posterior y disminución de la agudeza visual.
PATOGENIA
La patología de la CCC relacionada con la
reducción de su tamaño origina principalmente dos complicaciones: el descentramiento de la LIO y el síndrome de contracción capsular (SCC) (reducción exagerada de la capsulectomía anterior y del diámetro del saco capsular), pudiendo ambas comprometer la recuperación funcional.
La CCC permite al cirujano implantar con
seguridad la LIO dentro del saco capsular,
contactando ésta con la cápsula anterior
pudiendo dar lugar a que las células epiteliales residuales sufran una metaplasia fibrosa
que endurece y retrae el borde de la misma,
estando la zona de no contacto con la LIO
clara y sin fibrosis. Hay evidencia de que
este fenómeno es debido a la síntesis de colágeno y de sustancias que componen la matriz extracelular. Estudios con técnicas convencionales e inmunohistiquímicas para actina (Clon HHF 35) y vimentina (Clon V9)
parecen confirmar la existencia de un tejido
compuesto por células de carácter miofibroblástico.
Este cuadro clínico es menos frecuente que la opacidad de la cápsula posterior, y se presenta periódicamente después de los 3 meses de la cirugía. Sin embargo, se han reportado algunos casos en los que el síndrome se presentó antes de los 30 días postoperatorios.
Se observa la contracción exagerada de la cápsula anterior residual del cristalino en los ojos con alguna comorbilidad asociada.
FACTORES DE RIESGO
Los múltiples factores de riesgo que se han relacionado con la aparición de este síndrome se pueden dividir:
☆ Tipo de capsulorrexis:
- Capsulorrexis menor de 5 mm
☆ Con debilidad zonular:
- seudoexfoliación
- miopía elevada
- retinosis pigmentaria
- distrofia miotónica
- edades extremas (joven y edad avanzada)
☆ Con aumento de la permeabilidad de la barrera hemato-acuosa:
- diabetes mellitus
- glaucoma
- uveítis
- traumas oculares
☆ Con cirugías oculares:
- trabeculectomía
- VPP (Vitrectomia por pars plana)
Sin duda alguna, la seudoexfoliación y la retinosis pigmentaria son los factores de riesgo que con mayor frecuencia se han asociado al SCC.La asociación con miopía elevada se ha reportado en escasas ocasiones.
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| Figura 1. Contracción Capsular Simétrica |
CLASIFICACION
☆ Simétrico Figura 1: contracción uniforme de la CCC.
- Leve, la capsulotomia se observa con midriasis. Figura 3
- Moderado, se insinúa
el borde capsular en el área pupilar. Figura 4
- Severo, el diámetro de la capsulotomía es
igual o inferior a 1 mm. Figura 5
☆ Asimétrico Figura 2: contracción desigual de la CCC
En el asimétrico manejamos la misma clasificación teniendo en cuenta que, en este caso, el estadio severo se caracteriza por la ocupación del 50% o más del área pupilar. Figura 6
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| Figura 2. Contracción capsular Asimétrica |
MANEJO
La actitud ante un SCC depende del estadio en que se encuentre, ya que en el estadio
leve el paciente no refiere alteración funcional de la visión, en el moderado las observa
con luz mesópica-escotópica y en el severo
es constante.
Si es leve es aconsejable un seguimiento frecuente para evitar que pase
desapercibido a un estadio quirúrgico, si es
moderado debemos interrumpir la continuidad de la CCC con láser Nd-YAG y si es
severo se realizará una capsulectomía anterior quirúrgica.
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| Figura 3. Contracción Capsular Simétrica Leve |
El tratamiento del SCC moderado lo hacemos con láser Nd-YAG. En el simétrico realizamos capsulotomías radiales relajantes,
con potencias bajas (0,2-1,2 mJ), en los cuatro puntos cardinales (fig. 7) procurando que
las roturas se aproximen al borde de la óptica, pues si son pequeñas tienen tendencia a
cerrarse. En el asimétrico sólo realizamos
una capsulotomía radial en el centro de la
cápsula anterior contraída.
El tratamiento con láser Nd-YAG es efectivo y rápido, lográndose disminuir la tensión
de la contracción y aumentar el diámetro de
la CCC, aunque no está exento de riesgos,
dependiendo los mismos de la técnica quirúrgica y de la energía utilizada.
En el estadio severo realizamos tratamiento quirúrgico debido a que la densa fibrosis
existente requiere excesiva energía láser.
Una de las técnicas quirúrgicas propuestas es
la vitreorrexis (capsulectomía anterior mecanizada).
Nosotros proponemos una técnica no
mecanizada porque así logramos minimizar
las posibles repercusiones en la integridad
zonular y en la estabilidad de la lente, evitando el origen de desgarros radiales que
implique la cápsula posterior. La misma
consiste en hacer una incisión en limbo de
1,2 mm por la cual se inyecta sustancia viscoelástica en la cámara anterior.
Con un cuchillete de 15 grados se
perfora el saco capsular a nivel del borde de
la óptica de la LIO. Se introduce una tijera
de Grieshaber y empezando por la incisión
previa se realiza una nueva capsulorrexis,
extrayendo el fragmento de cápsula anterior
con forceps. La LIO no es reemplazada (fig. 8).
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| Figura 4. Contracción Capsular Simétrica Moderada |
CASO CLINICO
Síndrome de contracción capsular bilateral y precoz. Presentación de un caso con Síndrome de contracción capsular temprana y bilateral:
Paciente de 49 años, varón, asiático, antecedentes generales de salud aparente y oftalmológicos de miopía elevada, operado de desprendimiento de retina del ojo derecho (OD) hace 13 años (plombaje supraescleral) y del ojo izquierdo (OI) hace 12 años ( vitrectomía pars plana [VPP], con aceite de silicona que se retiró 3 meses después). Acudió una consulta refiriendo la disminución de la agudeza visual de forma lenta y progresiva desde varios años. Al examen oftalmológico se encontró agudeza visual sin corrección (AVsc) de cuenta dedos a 30 cm (OD) y 0.08 (OI), opacidad parcial del cristalino en ambos ojos (OD: NUC-2, COR-2, PSC-0 y OI : NUC-1, COR-2, PSC-3 según el sistema simplificado de clasificación de cataratas de la OMS / PBD ) 5, y cambios en coroides y retina típicos de miopía elevadas. La longitud axial fue de OD: 26.76 mm y OI: 27.29 mm. El resto del examen oftalmológico fue normal.
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| Figura 5. Contracción Capsular Simétrica Grave o Severa |
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| Figura 6. Contracción Capsular Asimétrica Grave o Severa |
Se realizó facoemulsificación con anestesia tópica e intracameral con una semana de intervalo entre ambos ojos, sin complicaciones transquirúrgicas. Se implantó LIO + 12.0D. En OD y + 11.5D. A los 7 días postoperatorios tenía AVsc de 0.2 en ambos ojos. A las 2 semanas de la segunda cirugía, el paciente referido disminución de agudeza visual y al mes fue referido a la consulta oftalmológica con AVsc de 0.1 (OD) y CD a 30 cm (OI). Se diagnosticó SCC simétrico grave en OD ( fig. 9 ) y asimétrico moderado en OI ( fig. 10).
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| Figura 7. Capsulotomia Radiales Relajantes. 4 puntos Cardinales |
Se realizó capsulotomía anterior radial con Nd: YAG láser en ambos ojos, logrando la rotura del anillo fibroso y el aumento del diámetro de la apertura capsular anterior del OD. Sin embargo, en el OI hubo subluxación del LIO que fue necesario cambiarlo por otro de PMMA. Y fijarlo a esclera con sutura de polipropileno azul monofilamento 10-0. Debido a la gran inestabilidad zonular.
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| Figura 8. Tratamiento Quirúrgico. Capsulotomia Anterior no Mecanizada |
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| Figura 9. Contracción Capsular Asimétrico Moderado del OD |
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| Figura 10. Contracción Capsular Simétrico Grave del OI |
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| Figura 11. Aspecto del OD al mes de tratamiento con Yag Laser |
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| Figura 12. Aspecto del OI al mes postoperatorio |
El paciente tenía una agudeza visual mejor corregida (AVMC) del OD de 0.6 y del OI de 0.3 al mes de la cirugía, que tenía sin modificación en la refracción dinámica realizada a los 3 meses del tratamiento quirúrgico ( Figura 11, Figura 12 ).
CONCLUSIONES
Es conveniente tener un índice elevado de sospecha ante pacientes con factores de riesgo para la aparición de complicaciones poscirugía de catarata, como en el SCC, y actuar precozmente para reducir las consecuencias y mejorar el pronóstico visual de nuestros pacientes.
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