Ruptura Capsular posterior en cirugia de Catarata

Complicación de la cirugía de catarata

RUPTURA CAPSULAR POSTERIOR

Cada año se someten a este proceder miles de pacientes con el único propósito de mejorar su calidad visual, y por tanto su calidad de vida.

Es por esto que lograr un acto quirúrgico libre de complicaciones es vital para que este procedimiento se pueda efectuar sin contratiempos.

La cápsula del cristalino constituye la membrana basal del epitelio y es más gruesa en las zonas pre-ecuatoriales anterior y posterior y más delgada en la región del polo posterior central, donde suele tener un grosor de alrededor de tan solo 2 a 4 micras. Normalmente es transparente, elástica, resistente y moldeable.

Mantener su integridad durante la cirugía del cristalino constituye una meta necesaria para lograr un resultado final satisfactorio, garantizar la colocación de la lente intraocular en su posición más óptima y evitar además la aparición de un sinnúmero de complicaciones, especialmente retinianas.

La ruptura de la cápsula posterior del cristalino (RCP) no es más que la pérdida de la continuidad de esta.

Algunos autores estiman que puede ocurrir entre el 0,3 y el 6 % de los procedimientos y es más frecuente durante la facoemulsificación, puede asociarse o no a la pérdida de vítreo. Otros autores plantean que, incluso en las mejores manos, puede oscilar entre un 0,5 y un 1 % y su incidencia aumenta hasta un 5,0 % cuando el proceder es realizado por cirujanos noveles.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

-Edad del paciente

-Sexo masculino

-Obesidad severa

-El síndrome de Marfán

-La hipertensión arterial

-La diabetes mellitus

 -La utilización de alfa-bloqueantes (doxazosin) por su demostrada asociación con el síndrome de iris laxo.

-Antecedentes de cirugía complicada (rotura capsular y/o pérdida de vítreo) en el ojo contralateral.

-La vitrectomía posterior previa (cirugía de retina previa en ojo ipsilateral)

-Los traumas oculares

-Paciente con Glaucoma

-Los ojos hundidos

-Las longitudes axiales extremas ≥ 26 mm.

-La fisura palpebral estrecha

-La presencia de opacidades vítreas

-La pseudoexfoliación

-La existencia de facodonesis

-La mala dilatación pupilar

-Las cámaras anteriores estrechas

-Las cámaras anteriores profundas (miopía alta).

-Algunos tipos particulares de cataratas como las cataratas maduras, núcleos de mayor tamaño, cataratas brunescentes, las cataratas blancas y las cataratas congénitas polares posteriores.

-Capsulorrexis anterior pequeñas

-Mala colaboración del paciente.

SIGNOS DE ALERTA DE RCP

◇. Visualización directa de la ruptura.

◇. Presencia de vítreo en el Segmento anterior

◇. Profundización de la cámara anterior con dilatación momentánea de la pupila.

◇. Prolapso de iris y dificultad para reponerlo.

◇. Imposibilidad de aspirar resto de corteza

◇. La imposibilidad de rotar un núcleo previamente móvil

◇. Aparición súbita o transitoria de un claro reflejo rojo periférico

◇.Pérdida del reflejo rojo

◇. Inclinación lateral del núcleo o LIO

◇. Descenso a cavidad vítrea del núcleo o LIO.

MOMENTOS QUE SE PRODUCE LA RCP

☆. Primer momento

Ruptura en tiempo precoz que se da durante la capsulorrexis, hidrodisección o manipulación del núcleo. Es RCP grave, al menos, que el cirujano lo maneje de forma muy diestra, pero por lo general termina con todo el núcleo o fragmentos del mismo en la cavidad vítrea, y menos grave, el vítreo dentro de cámara anterior.

☆. Segundo momento

RCP durante las etapas avanzadas de la extracción del núcleo, por lo general, en la facoemulsificación se da durante la técnica “divide y vencerás’’ o en “Chopping”, y en la técnica extracapsular, en la extracción del núcleo.

☆. Tercer momento

Ruptura en tiempo tardío, durante la aspiración de la corteza o durante la colocación del LIO. Es frecuente a las 12 horas, durante la Facoemulsificación es debido al uso de parámetros elevados de aspiración entre 400 y 500 mmHg. Y en extracapsular cuando se introduce instrumentos en la cámara anterior sin el debido cuidado.

MANEJO DE LA RCP

El manejo de la ruptura de la cápsula posterior depende de cuatro elementos fundamentales: momento en el que ocurre la ruptura

* Cantidad.

* Densidad del material cristaliniano remanente

* Existencia o no de otros factores de riesgo asociados

* Experiencia del cirujano.

Una vez confirmada la ruptura capsular, debemos actuar sin pánico, con rapidez y claridad.

Primeramente debemos resistir la tentación de retirar la punta de faco o de irrigación de la cámara anterior, y en vez de esto proceder a inyectar viscoelástico a través de una de las paracentesis.

El objetivo de esto es evitar el colapso brusco de la cámara anterior, lo cual causaría el abombamiento anterior de la cápsula y la ruptura de la hialoides con el prolapso secundario del vítreo a través del desgarro.

Podemos entonces enfrentarnos a tres situaciones posibles:

1. RCP con hialoides íntegra sin pérdida de vítreo;

2. RCP con ruptura de hialoides, vítreo en cámara anterior pero sin cristalino luxado al vítreo;

3. RCP con ruptura de hialoides, vítreo en cámara anterior y cristalino luxado al vítreo.

IMPLANTE DE LA LENTE INTRAOCULAR TRAS LA RUPTURA DE LA CÁPSULA POSTERIOR

La decisión de implantar o no la lente intraocular depende de múltiples factores, específicamente si existe o no soporte capsular y si hubo o no luxación de fragmentos de cristalino al vítreo. Si contamos con un buen soporte capsular y la ruptura es bien pequeña podemos colocar la lente intraocular en el saco capsular. Algunos autores incluso hablan de la posibilidad de realizar una capsulorrexis circular continua posterior aprovechando los bordes del desgarro; en tanto, si el desgarro es amplio y hay soporte capsular, podemos entonces colocarla en el sulcus. Si es necesario ampliar la incisión podríamos poner una lente rígida de PMMA. Si no es necesario ampliar la incisión, colocaremos entonces una lente plegable de 3 piezas. En aquellos pacientes en los que el soporte capsular es muy pobre o no existe, pondríamos una lente de cámara posterior (suturada a iris o esclera) o una lente de cámara anterior.

En los casos en que tras la ruptura haya habido caída de fragmentos de cristalino al vítreo y estos sean menores de 25 %, podemos colocar la lente intraocular. El lugar dependerá de si existe soporte capsular o no. Si el fragmento luxado es grande, sería mejor dejar el paciente afáquico, pues podría ser imposible emulsificar el fragmento luxado en el segmento posterior, y sería necesario extraerlo por vía anterior, por lo que la colocación de una lente intraocular dificultará el proceder; así que nuestra mejor opción sería enviarlo a que sea valorado por un especialista de vítreo-retina.

Las complicaciones secundarias a una ruptura de la cápsula posterior, fundamentalmente cuando se asocian a la pérdida de vítreo, pueden ser varias, especialmente vinculadas al segmento posterior. Entre ellas se describen el edema quístico macular, el encarceramiento vítreo en las incisiones, el desprendimiento de retina, las infecciones intraoculares y la retención de fragmentos de cristalinos en la cavidad vítrea.

“Una cirugía exitosa no depende del alto conocimiento para ejecutar el procedimiento, sino, conocer las complicaciones y sus signos de alarmas y saber resolverlas oportunamente”