Cirugia de Catarata en ojos pequeños

Dr. Javier Mendicute España
Jefe de servicio, servicio de of- talmología, Hospital Universitario Donostia
Director médico, Innova Begitek Clínica Oftalmológica Donostia San Sebastián, España
Contacto
Dr. Javier Mendicute – jmendicu@chdo.osakidetza.net

Introducción
La cirugía del cristalino en ojos pequeños es un reto al que nos enfrentamos a diario en nuestra práctica clínica. Siendo la catarata la indicación más frecuente, la lensectomía en estos casos ha adquirido enorme relevancia como la mejor opción refractiva. Pero sus beneficios no son solo refractivos, también ofrece la posibilidad de un mejor control tensional en glaucomas de ángulo es- trecho o como prevención para el desarrollo de glaucomas agudos en ojos anatómicamente predispuestos, tal y como ha sido sugerido por el estudio EAGLE.
Como hemos mencionado, la lensectomía es la solución refractiva que proporciona corrección bilateral y permanente para la corrección de la hipermetropía y la presbicia. Pero en la toma de decisiones se hace im- prescindible valorar la edad, el grado de opacidad cristaliniana, la asociación de defectos refractivos, la dinámica pupilar, el riesgo de cierre angular y las necesidades y preferencias del paciente.
La valoración preoperatoria, la bio- metría y las fórmulas, la cirugía y el riesgo de complicaciones intraoperatorias, la selección de lentes intrao- culares y el manejo posoperatorio en estos casos es diferente a la cirugía de cristalino en ojos de longitudes axiales normales. Y en estos aspectos nos centraremos en estas líneas.

Clasificación
No existe una definición clara y definitiva de lo que entendemos por ojo corto (short/small eye, en la li- teratura anglasajona). En general, se acepta como ojo corto aquel que presen- te una longitud axial inferior a 22,5 mm. Pero la clasificación no es tan sencilla. Es necesario considerar longi- tud axial (AL), diámetro cor- neal (WW) y profundidad de cámara anterior (ACD), así como la posible coexistencia de patología asociada. Un ojo, independientemente de su longitud axial (corta, normal, larga), puede tener un segmento anterior pequeño, normal o grande, dando lugar a diferentes entidades clínicas.
Con los mencionados pará- metros es necesario establecer una clasificación. Microftalmos, microftalmos anterior relativo, microftalmos posterior y nanoftalmos, entre otros, son las posibles formas de presentación de un ojo corto.
Desde un punto de   vista quirúrgico, los ojos con segmentos anteriores pequeños pueden dificultar la cirugía, requiriendo el co- nocimiento de ciertos principios quirúrgicos, pero algunos ojos cortos (microftalmos complejo, microftalmos posterior y, especialmente, el nanoftalmos), pueden presentar alteraciones del segmento posterior tipo engrosamiento coroideo o efusión uveal, pudiendo comprometer la recuperación funcional tras la cirugía. Si demandamos prudencia en el ojo nanoftálmico en el que si existiera engrosamiento esclerocoroideo, deberíamos tomar medidas preventivas específicas. Las mismas consideraciones merecen la coexistencia de glaucoma, debilidad zonular u otra patología. En cualquier caso, quien aborde   la cirugía de catarata en un ojo corto debe conocer previamente las altera- ciones estructurales que existan, en un caso concreto, las posibles complicaciones que pueden surgir durante la cirugía y la forma de solucionarlas.

Exploración preoperatoria, biometría y fórmulas
En ojos cortos es necesario extremar la cantidad y calidad de las medidas preoperatorias, conocer las características biométricas que pueden hacer más compleja la cirugía y asegurar las medidas que puedan mejorar el cálculo de la potencia de la lente intrao- cular a implantar.
Son imprescindibles:
1) Queratometrías;
2) Diámetro corneal;
3) Paquimetría;
4) Profundidad de cámara anterior;
5) Medida del ángulo camerular; 6) Espesor cristaliniano;
7) Grosor esclerocoroideo; y
8) Profundidad de la cavidad vítrea
Es necesario reconocer que muchos ojos cortos presentan un ángulo de cámara anterior con riesgo de bloqueo. Y esto es necesario tenerlo en cuenta. La exploración del segmento anterior en lámpara de hendidura aporta una valoración de la profundidad de cámara anterior en relación con el espesor corneal, como fue sugerido por Van Heryck, que puede ser útil. Sin embargo, la OCT de segmento anterior puede dar medidas más objetivas; así, la profundidad, el área y el volumen de la cámara anterior,4,5 el grosor, curvatura y área del iris,y el vault de cara anterior del cristalino,7,8 son determinantes al condicionar un cierre angular.
Hoy, en mi opinión, la valoración del segmento anterior y la adecuada medida de la longitud axial son claves para lograr el éxito en estos casos. Y el PentacamTM y el IOL MasterTM, o equipos similares, imprescindibles.
El PentacamTM permite medir:

Curvatura corneal anterior;

Curvatura corneal posterior;

Total corneal power y eje;

Aberraciones de alto orden [RMS]; 5) Aberración esférica;

Estudio de topografías atí- picas, para descartar patrones ectásicos; 7) Espesor corneal;

Estado angular (imagen y grados);

Cristalino (posición y densidad); 9) Posición de la lente intraocular (centrado y tilting);

Foto del ojo (para re- ferencias anatómicas para lentes tóricas, por ejemplo);

Medida de la longitud axial (con el modelo HR/AXL); y

Posi- bilidad de cálculo de lentes (Modelo HR/AXL).


La llamada biometría óptica, como la practicada con el IOL MasterTM está llamada a sustituir a la biometría ultrasónica en la mayor parte de las cirugías de cataratas y en prácticamente todos los casos de lensecto- mía refractiva. Sus ventajas:

Sencillez de uso; 2) Menor técnicdependencia en los resultados obtenidos; 3) Rapidez de ejecución; y 4) Alineamiento foveal asegurado. Sus inconve- nientes, quedarían limitados a su escasa utilidad ante grandes opacidades de medios o cataratas subcapsulares


En nuestra experiencia, la fór- mula Holladay II que reconoce siete variables para el cálculo de la ELP (longitud axial, que- ratometría, diámetro corneal horizontal, profundidad de la cámara anterior, grosor del cristalino, refracción preoperatoria y edad), es la que permite una mayor predictibilidad. Otros cálculos basados en fórmulas de 4ª generación, ray tracing o inteligencia artificial (fórmula RBF-Hill, por ejemplo) deben aún demostrar su su- perioridad en la predicción refractiva tras cirugía de cristalino

Técnicas preparatorias en cirugía de cristalino en ojo corto
Actualmente, la facoemulsificación es la técnica de elección en este tipo de ojos. Con tal técnica, evitamos la descompresión brusca de la cámara anterior, que sucedía con la cirugía intra- y extracapsular, y la hipotonía secundaria, factores que pueden desencadenar complicaciones graves en ojos con cámara anterior estrecha.
Una cámara anterior muy estrecha puede dificultar la rexis y poner en riesgo la facoemulsificación. Hay glaucomas facomórficos, en general por cataratas in- tumescentes en ojos cortos, en los que es necesario extraer la catarata para solucionarlos. Un desplazamiento anterior del diafragma irido-cristaliniano-zonular puede ser expresión de debilidad zonular o de una dehiscencia zonular, puede ser causa de un síndrome de mala dirección (aqueous misdirection syndrome) y debe alertarnos sobre la necesidad de requerir una estabilización cristaliniana para practicar la facoemulsificación y para asegurar la estabilidad de la lente intraocular tras la cirugía. En un ojo con un coloboma iridiano puede existir un déficit zonular en la zona del coloboma; en tal caso o ante dehiscencias zonulares puede existir riesgo de paso de flui- dos a segmento posterior: colorantes tipo Vision Blue®, que pueden acabar tiñendo el vítreo, o soluciones de irrigación, que pueden provocar un síndrome de mala dirección y agravar el estrechamiento de cámara anterior habitual en estos casos. Hechas las consideraciones previas, existen técnicas preparatorias  que pueden ser de ayuda en estos casos.

Cirugía de cristalino con cámara anterior estrecha: 10 claves
Pasaremos a describir las 10 claves más relevantes para el éxito en este tipo de cirugía.

Incisión. Las incisiones en cór- nea clara y en zona temporal permiten un mejor abordaje en ojos cortos con cámara anterior estrecha. La incisión corneal en estos casos debería ser, especialmente, exquisita en su ejecución y arqui- tectura; recomendaríamos: 1) En un primer paso, una incisión de 1,6-1,8 mm: tal tamaño de inci- sión es suficiente como para poder practicar una capsulorrexis y evitar la pérdida excesiva de viscoelástico; posteriormente puede ampliarse al tamaño necesario para la facoemulsificación; 2) Es necesario evitar que la entrada en cámara anterior sea muy próxima a la raíz del iris, por el riesgo de prolapso iridiano; 3) La trayectoria intraestromal de la incisión debe ser suficiente como para disminuir el riesgo de complicaciones: ni corta, que favorecería la hernia de iris, ni larga, que dificultaría la visualización.

Viscoelásticos. En ojos cortos con cámara anterior estrecha existe la tendencia a querer profundi- zarla con viscoelásticos no siendo infrecuente la hiperpresurización de la misma; si intentamos practicar la incisión principal en tal situación (exceso de viscoelástico en cámara anterior), la tendencia es a favorecer una entrada prematura y a ejecutar un trayecto intraestromal corto, situación que no desea- mos. Es un hecho conocido que los viscoelásticos dispersivos mantienen mejor los espacios pero dificultan, en cierto grado, algunas maniobras quirúrgicas como, por ejemplo, la Para aprovechar las ventajas de los vis- coelásticos dispersivos y cohesi- vos, Arshinoff describió la técnica en escudo (soft-shell technique) que pretende beneficiarse de las ventajas de ambos tipos de viscoelásticos. Inicialmente se inyecta un viscoelástico dispersivo, que rellena toda la cámara anterior y que contribuye a crear espacios, y posteriormente, sobre la zona cen- tral de la cápsula anterior del cris-

talino, uno cohesivo que facilitará la maniobrabilidad del instrumental en su interior y facilitará la capsu- lorrexis. Con esta técnica se logra una mayor estabilización del ojo, una menor tendencia al prolap- so del iris y una mejor protección endotelial; el mayor inconveniente es que deben introducirse ambos viscoelásticos con dos jeringas di- ferentes, enlenteciendo el proceso.

Viscoelásticos: pau- ta de actuación. Recomendaríamos : 1) Tras la paracentesis de servicio, y antes de prac- ticar la incisión principal, se asoma la cánula de viscoelástico en cámara anterior a través de ella, o a través de la incisión principal, y se inyecta un pequeño volumen, alejando al iris de la incisión; 2) A continuación, se inyectan pequeños bolos a 45° a izquierda y derecha de la incisión (de esta forma se amplía la cámara anterior y se desplaza el iris contra el cristalino); 3) En un tercer paso, inyectamos otros dos pequeños bolos a 90° de las dos zonas anteriores (de este modo, tenemos cinco zonas en las que el iris es presionado sobre el cristalino y se amplía parcialmente la profundidad de la cámara anterior (así evitamos el acceso del viscoelástico al espacio retroiridiano); y  finalmente, se procede a rellenar la cámara anterior, lentamente (permitimos que el escaso humor acuoso que aún pudiera encontrarse ocupando tal espacio salga a través de la incisión).